Acerca da situação atual da pandemia da COVID-19 no Brasil.
EDUARDO de Azeredo COSTA*
INTRODUÇÃO:
Noticiário de fora do Brasil desses primeiros dias de maio dão conta de que o país se tornará provavelmente o país do mundo com maior incidência e mortalidade pela COVID-19. E alguns creem que já poderia ser se não fosse a enorme subnotificação de casos e óbitos, inclusive pela falta de meios diagnósticos. Oficialmente temos, já atualizado em 09/05, pouco mais de 10.000 óbitos e 155.000 casos confirmados.
ANÁLISE INSTITUCIONAL SUMÁRIA
O conjunto de razões para o agravamento epidêmico da COVID-19 no Brasil inclui um primeiro fator político, em particular a intervenção negacionista do presidente da república e de seu governo, que levou até à demissão de seu ministro da saúde que pregava o isolamento social e estimulava a abertura de novos hospitais e leitos. No entanto, desconhecemos um plano de ação que tenha sido deixado para orientar o uso e expansão dos leitos hospitalares públicos e privados, dentro da visão de uma rede assistencial qualificada, ao qual nessa crise deviam estar todos os prestadores diretamente subordinados. De outro lado, o novo ministro assumiu sem condições políticas de atuar e sem equipe própria.
O segundo fator é o inadequado desenvolvimento tecnológico e industrial do Brasil. A importação domina os suprimentos da saúde. Medicamentos, vacinas e testes diagnósticos quando produzidos no país têm princípios ativos ou componentes importados. A falta de inovação em nossos insumos estratégicos levou à importação de tecnologias antes dominadas.
O balanço de pagamentos do setor saúde apresentou um défict da ordem de 10 bilhões de dólares anuais em 2015. A economia exportadora de commodities do setor primário, ao invés de estimular indústria complementar, como foi incentivado com a área de petróleo, no agronegócio não existiu e, criando superávit comercial, desestimulou a indústria nacional mesmo de produtos de baixa tecnologia, além de promover estragos ambientais e sociais de muito longo prazo. Enfim, não temos um projeto nacional-desenvolvimentista há muito tempo. Assim, não somos capazes de, mesmo na situação da pandemia, intervir mais diretamente em decisões produtivas para atender necessidades emergentes de modo planificado.
No entanto, esses não são os únicos fatores para termos agravado os problemas no campo da saúde. As fragilidades de nosso sistema de saúde ficaram expostas. E não se limitou à carência de recursos, como poderiam alguns simplificar. No nível da União não há estrutura federal capaz de unificar as ações de saúde no país e nem mesmo coordená-las. De fato, essa falta de direção e coordenação efetiva, vem mais facilmente à tona na área de saúde pública voltada para a prevenção de doenças, do que na assistencial. Não tendo instrumentos administrativos ágeis, o Ministério da Saúde precisa recorrer à rede de televisão para divulgar normas, sem espaço real de debate interno técnico.
O nível central não desenvolveu um núcleo técnico denso, pois como não existe ação direta substantiva a postura é de gestão, isto é, de negociar tudo para que seja executado com a rede de operação, cujas unidades não estão administrativamente subordinadas. E o MS nem mesmo dispõe de um planejamento orientado para a equidade para indução de ações, fundamental em um país com tanta desigualdades injustas e muita diversidade.
O conjunto de unidades de saúde que prestam serviços é fragmentado e concentrado nos grandes centros, onde se situam seus hospitais de maior densidade tecnológica. Sendo um sistema de saúde híbrido, público e privado, tem focos de interesse e atuação diversos.
A base municipal é absolutamente desigual variando de cidades com uma heterogeneidade que vai de poucos milhares a milhões de habitantes. E ainda não existe uma carreira e quadro nacional de saúde, como preconizado desde a Lei 8142/90, que permita capacitação e treinamento continuado.
E o quarto fator e mais grave é a escandalosa concentração de renda e desigualdade social entre os brasileiros, levando à experiência cotidiana negativa para os milhões das periferias e favelas em termos de habitação, saneamento, transporte e emprego. E também de acesso aos serviços de saúde públicos.
COMO SE FAZEM VISÍVEIS ESSES FATORES?
1 – Presidente incentiva a resistência ao isolamento social, inclusive em manifestações públicas. Governadores passam a ter protagonismo, mas têm problemas políticos com alguns municípios e empresários.
2 – Falta de máscaras, reagentes e equipamentos. Esforços desencontrados face a obstáculos à importação num mundo com alta demanda dos mesmos. Iniciativas isoladas próprias de um sistema de saúde com direção pulverizada. Iniciativa de compra absurda de reagente para diagnóstico: testes para 22% da população (46 milhões). (Alguém sabe para quê?) Enquanto isso, em notícia recente, de 06/04, o Secretário Nacional de Vigilância em Saúde declara que existem 100 mil testes aplicados ainda sem resultado.
3 – Ausência de informações padronizadas confiáveis sobre número de casos e óbitos. Todos estão mostrando sua contabilidade ou curvas e histórias de casos pela imprensa. Nenhum tratamento epidemiológico razoável dessa contabilidade foi mostrada até hoje.
4 – Preparo da atenção hospitalar inadequado. Falta um plano nacional geo-referenciado dos leitos de UTI e intermediários. A distribuição dos leitos hospitalares já era precária e insuficiente. Quem deveria ter recursos e projetos prontos agora seria o nível federal para a localização e execução visando equidade e risco. Leitos já implantados em alguns locais sem pessoal. Não há notícias sobre a distribuição das ambulâncias ‘avançadas’ (com respiração assistida) do SAMU.
5 – Ausência de articulação efetiva do nível de atenção primária para vigilância e controle epidemiológico. Até hoje não se definiu como tratar a questão da quarentena em casas de pobres, nas vilas das periferias ou favelas. Nenhum projeto foi mencionado visando o isolamento institucional para casos e não casos infectados e outros, quando as condições de habitação não permitem a quarentena.
6 – Pessoal da saúde super-exposto ao risco com treinamento e equipamento de proteção inadequado ou ausente resultando em altas taxas de adoecimento e mortes. Estudo de entidade de enfermagem mostra que 65% não tiveram treinamento e 33% trabalham sem material de proteção para lidar com a COVID-19 (1)! Vários trabalham em mais de um local, como plantonistas! Um escândalo.
O QUE ESTÁ E O QUE NÃO ESTÁ NA PAUTA!
Sem desconhecer a real vontade, em todos os níveis, de acertar os rumos das ações de saúde das pessoas e avanços na difusão de preceitos de higiene e na busca de soluções aqui e agora, que se apresentam diuturnamente durante a epidemia, e principalmente no nível local, por elevado compromisso ético-profissional, precisamos focar no que está nos derrotando, para coletivamente sermos mais fortes.
O movimento social pelo controle da COVID-19 não tem focado nessa pauta descrita acima para entender e se instrumentalizar para tomar rumos e pressionar entidades para seu melhor controle. Grande parte desse segmento é originário da academia, onde existem carreiras da educação superior e de ciência e tecnologia. Outra são de técnicos engajados em partidos políticos.
Bastante presos a uma pauta política de pouca viabilidade, no momento, usamos a vocalização junto a áreas externas à saúde para nossa consolidação técnico-política e sentimento de dever cumprido.
As iniciativas são de toda a sorte e levadas à luz pelos meios que a internet tem favorecido, com debates e informações parciais. Apesar de recomendações, como a referente à uma politica de informação, publicada pela escola dos epidemiologistas acadêmicos brasileiros (2) alguns estudos ou pesquisas sobre percepção da população fariam corar até os institutos de pesquisa de opinião por telefone que está sendo usado no país.
Sem plano de atuação governamental, do modo mais liberal possível, através de doações de empresas e pessoas, projetam-se pesquisas com iniciativas variadas redundantes ou fracionadas quando o que mais precisamos é do plano nacional para com prioridade aplicar corretamente os recursos humanos e financeiros que temos ou possamos ter em tempo hábil. A pauta de FORTALECER O SUS com a criação de uma carreira nacional da saúde não é sequer citada no momento em que eles, que na prática estão sendo a garantia do direito à saúde, se tornam, além de vítimas, transmissores da doença (3).
E a produção de testes no Brasil? A que nível está agora? Dia 11 de maio fará 4 meses que recebemos o material da China que permite desenvolver os testes diagnósticos e fazer pesquisas. Já isolamos nossas cepas e até a sequenciamos. Mas como está a produção dos testes e análise pelo sistema de laboratórios? Claramente com insuficiências, haja vista a dificuldade de serem obtidos resultados prontos.
Também, apesar disso, de modo pouco qualificado alertam-se nas redes para a falta de TESTES EM MASSA. Esse assunto merece uma observação adiante por estar absolutamente fora de pauta a vigilância epidemiológica como instrumento importante e complementar do isolamento social.
BREVE AVALIAÇÃO
O recente Boletim Epidemiológico da Secretaria de Saúde do ERJ que está sendo produzido em conjunto com a COPPE da UFRJ, é um avanço que a nós chegou agora (09/05), no qual pelo menos, a incidência é apresentada de forma não cumulativa, mostrando as variações do risco (https://dadoscovid19.cos.ufrj.br/) (ver gráfico I). No entanto, o boletim não mostra taxas de incidência por idade (gráfico II) que nos pouparia do comentário feito de que o grupo mais atingido é de 20-60 anos, sem, no mínimo, comparar visualmente com a pirâmide ETÁRIA da população. O painel da COVID-19 do Ministério da saúde dá taxas de incidência e mortalidade acumulada por Estado, municípios e regiões com os dados populacionais fornecidos pelo…TCU (https://covid.saude.gov.br/)! Estados com maior incidência e mortalidade são Amazonas, Ceará, São Paulo e Rio de Janeiro. A análise por município com maiores ou menores taxas não significa que assim permanecerão. O acompanhamento e articulação eficiente são desafios à frente.
Depois de dois meses de isolamento social e parada de muitas atividades obtivemos a mitigação da epidemia no Brasil. Ou seja achatamos e alongamos a curva de incidência acumulada de casos e óbitos. Ganhamos, pois, tempo. Mas, a possibilidade de deslocamento para as classes populares, estava prevista. Usamos bem esse tempo? Cremos que sim no
aparelhamento hospitalar e manejo clínico-hospitalar dos casos, ainda que não possamos avaliar tecnicamente. (Usamos aqui a palavra mitigação no sentido habitual, um artigo de cientistas de dados do Imperial College de Londres elevou o sentido dessa palavra a uma estratégia de controle misto parcial (4) . Já o neologismo de isolamento vertical corresponde à estratégia de controle do alto-risco, já mostrada nos anos 1980 por Geoffrey Rose (5) como inadequada para controle a nível populacional.)
Isso quer dizer que para vários estados do Brasil a hora seria da vigilância epidemiológica e controle. Todavia se não aproveitamos pelo menos três meses que tivemos para prepará-las, devemos fazer o quê? Onde estão os testes?
Muitos de nós, lamentamos, até nos sentimos frustrados, como epidemiologistas, de não estarmos em condição de contribuir de modo efetivo na maior epidemia de nossa história recente. Hesitei muito em escrever dando opiniões tipo “receita”. Em 22 de março, numa entrevista para a jornalista Ana Helena Tavares (6) , ponderamos algumas questões, na linha de unidade e responsabilidade social. Para o bom controle, mesmo divergindo, preconizei a disciplina social na hora das decisões de uma autoridade nacional de saúde (de fato agora inexistente). A Unidade de Ação é fundamental para o controle.
Mas não temos como evitar perguntar de novo, depois de 3 meses de epidemia: – O que vão fazer com os trabalhadores da saúde do front? Qual o plano para que sejam treinados adequadamente? Os EPIs estão já disponíveis?
Sem essas questões resolvidas devemos impor lockdown (fechar o comércio e outras atividades coercitivamente)?
Aí meus compatriotas as perguntas são outras:
Como vai acontecer nas comunidades pobres?
Com o apoio das milícias? Violência policial?
Amontoar o dia inteiro por semanas em precárias moradias?
E depois do lockdown? Tudo estará resolvido?
Teremos vigilância efetiva para evitar outras ondas de transmissão?
Não há respostas seguras, empurramos para a frente as respostas. Contamos, no entanto, com a incrível solidariedade dentro de comunidades, como a divulgada pelo The Intercept em Paraisópolis (SP), como estratégia de sobrevivência vigorosa. (7)
Mas nosso compromisso ético-profissional de sanitaristas e epidemiologistas pede, não futurologia, mas uma sugestão de ação.
UM ESBOÇO DE PLANO DE AÇÃO VOLTADO AO CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO
Numa abordagem simplificada a campanha para a eliminação (supressão) de uma doença transmissível tem duas fases.
A primeira é a fase de ataque. Nela de modo indiscriminado se usa uma vacina ou outro meio de controle, como o isolamento social, que impede o adoecimento e a transmissão para parcelas expressivas da população à risco. Assim se diminui a taxa de transmissão a níveis que se pode complementar na segunda fase de modo mais inteligente, de vigilância e controle.
Nessa, a partir de casos suspeitos notificados pelos serviços de atenção primária que são encaminhados para diagnóstico e tratamento, é feita a pesquisa com o teste diagnóstico PCR para verificar se entre seus contatos há pessoas contaminados e transmitindo a doença, apesar de não terem sintomas. Toda a família, vizinhos próximos e seus companheiros de trabalho serão também testados e postos em observação. Os positivos aos testes serão isolados e se promove a continuidade da observação por visitas sanitárias, administrando a quarentena, das pessoas e da comunidade contaminada. Outros locais de concentração de pessoas ou de migrantes devem ser visitados para busca ativa de casos suspeitos e infectantes.
Assim vai sendo feito o apaga fogo da transmissão nas comunidades. (Na Campanha de Erradicação da Varíola dizia-se, em inglês, ‘mopping up’, que era a ‘secagem das poças’ de suscetíveis remanescentes. 8 ) Esse trabalho deve ter o acompanhamento da rede de assistência social no caso da COVID-19 para viabilizar a quarentena ou isolamento.
Essa atividade para ser bem feita deve ter pessoal treinado e boa articulação nas comunidades como os agentes de saúde. Ela depende das UAPS. Ou no caso brasileiro também das UPAS, que não devem só encaminhar para hospitais, mas notificar o caso e encaminhar para as unidades de atenção à família. Certamente, no Brasil, para as comunidades pobres podemos precisar de casas de (hospedagem) de isolamento para esses casos.
Essa prática é que foi utilizada na Coréia do Sul, adicionando alguns pontos de vigilância fora do ambiente da saúde como aeroportos e fábricas com muitos trabalhadores, como fazíamos no nordeste usando as feiras para buscar casos e vacinar contra a varíola nos anos 1960. É importante registrar que na Coreia da Sul foram utilizados apenas 258 mil testes PCR conforme amplamente divulgado pela Ministra de Relações Exteriores daquele país.(9) Sua população é de cerca de 50 milhões de habitantes (0,5% da população foi testada com eficiência).
Já para o acompanhamento da situação imunitária devemos fazer amostragem seriada ou por painéis representativos de áreas ou comunidades, municípios ou estados e repeti-los.
O estudo mais importante para pensar em como acompanhar a evolução da Covid-19 está sendo realizado no Rio Grande do Sul pela Universidade de Pelotas. Foi lá que se pode com 4.500 testes usados em amostra com representatividade para o estado, dizer que o número de casos pode ser até 10 vezes maior do que o diagnosticado. (10)
Aplicado ao Brasil poderia significar que já temos mais de 1 milhão de casos. Esse tipo de procedimento deveria estar sendo feito para o Brasil inteiro, acionando um grupo técnico coordenador. Essa atividade de acompanhamento por amostragem da proporção de já infectados em intervalos periódicos para verificar a evolução não necessitaria a longo de um ano mais do que 400 exames de IGG por estrato geográfico de interesse, como municípios, micro-regiões homogêneas ou estados. Penando em 2.000 desses estudos repetidos 3 vezes temos 2.400.000 testes. Podemos garantir que no total do país para diagnóstico e rastreamento epidemiológico (busca ativa) não precisaríamos mais do que 2 milhões de testes de PCR e 500 mil para IGM (de maior importância para diagnóstico quando o PCR for negativo). Veja-se que assim podemos falar em 5 milhões de testes ao longo de seis meses. Esse número relativamente alto, decorre do atraso dessas operações de vigilância ativa em relação ao momento que a Coréia do as Sul aplicou.
Não podemos deixar de reforçar que um grupo para exame periódico e freqüente por PCR são os trabalhadores do ‘front’ da saúde. Esse estudo-procedimento deve ser organizado nacionalmente, a par de providência sérias de treinamento e estudo de fluxo de trabalho e proteção pelo uso de EPIs (equipamentos de proteção individual). (Não podemos deixar de registrar que em Wuhan, a taxa de incidência dos casos em trabalhadores da saúde, desde os motoristas de ambulância, acompanhou o da população geral. Isto é, dada a organização do trabalho e equipamentos, não tiveram sobre-risco. (11 )
Nossa infra-estrutura nos leva de todas as formas a evitar o uso mais intensivo de laboratórios com equipamentos e por isso mais aquisição de testes de pouca ou duvidosa sensibilidade ou especificidade fragilizam resultados levando a teorias simplistas de não resposta imunitária à infecção. (Enquanto fala-se sobre testes para uso planejado, a ANVISA concede registro para venda em farmácias dos testes. Qual uso?)
CONCLUSÃO:
O enfoque predominante técnico, não pode descartar o compromisso social e político do autor com os trabalhadores e a nação brasileira. Para muitos, o lockdown está soando não como uma panaceia, que não é, mas como uma ameaça.
Por isso, nosso desafio é fazer a nossa parte na saúde o melhor possível para que os que vivem em condições precárias não sejam, de novo, os que mais sofram com o remédio (lockdown) fruto do descaso continuado, agravado pelo coronavírus no Brasil. A hora é a da vigilância epidemiológica e controle organizado em base comunitária.
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*Epidemiologista e militante político.
PS – Quando escrevemos o artigo, ainda não tínhamos acessado a nota da Fiocruz de 06/05, advogando o ‘lockdown’ no Rio de Janeiro 12 . Em outro artigo analisaremos a questão das propostas de saída progressiva do distanciamento social.
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REFERÊNCIAS:
1 – Denise Dau – Dados de levantamento realizado pelo… em debate público pelo Facebook,
com Solange Caetano e Hermano Castro.
2 – Mauricio Barreto, Cesar Victora e outros –
3 – Costa, E. Fortalecer o SUS, Tarefa Nacional. Editorial Comun. Cien. Saúde, v. 31 n. Suppl 1 (2020): Suplemento especial sobre a COVID-19
4 – Ferguson, MN et al. Impact of Non-pharmaceutical interventons (NPIs)to reduce COVID-19
mortality and healthcare demand. Report 9. Imperial College Response Team.2020.
5 – Rose, G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1992.
6 – Tavares, AH. – QTMD? https://quemtemmedodademocracia.com/2020/03/28/epidemiologista-considera-surpreendente-evolucao-rapida-da-pandemia-e-defende-isolamento-horizontal/
7 – The Intercept: https://www.youtube.com/watch?v=XYllWZHOs5U
8 – Essa metodologia de trabalho foi desenvolvida no Brasil e incorporada à CEV na Índia e
África sob a liderança de Willian Foege.
9 – Vídeo da Ministra que está no You Tube https://www.youtube.com/watch?v=8Dq3Yl_fWwU
10 – Estudo da Universidade de Pelotas sobre COVID-19. https://estado.rs.gov.br/upl
11 – CDC China. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel
CoronavirusDiseases (COVID-19) – China, 2020. (http://weekly.chinesecdc:80/)
12 – Posicionamento da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) 06/05/2020: A evolução da Covid-19 no estado do Rio de Janeiro: desafios no enfrentamento da crise sanitária e humanitária relacionada à pandemia.
