A carta abaixo, dos pesquisadores e professores brasileiros Eduardo Costa, Carlos Klein e Euclides Castilho, endereçada a um dos jornais médicos mais antigos – com nada menos que 180 anos – e mais conceituados do mundo, o The BMJ (British Medical Journal), da Inglaterra, aborda um estudo sobre a CoronaVac e os resultados concretos dessa vacina no Brasil.
Como observam os autores, a CoronaVac, produzida pelo Instituto Butantan e pela empresa chinesa Sinovac, tem sofrido ataques do governo – inclusive do ministro da Saúde e do presidente da República. Ataques, acrescentamos nós, por razões políticas e obscurantistas.
Entretanto, concluem eles, “transparece que a CoronaVac está funcionando muito bem no país. E mais, há uma importante expectativa, depois dos resultados dos estudos clínicos de fase I e II realizados na China, que as crianças de 3 a 17 anos possam ser vacinadas, contribuindo para um controle efetivo a nível populacional da COVID-19 no Brasil”.
O texto tem natureza técnica, mas nossos leitores habituais poderão entender a maior parte da colocação dos autores. Seja como for, não seria justo privar o leitor dessa oportunidade de conhecer mais sobre o assunto (C.L.).
Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2021.
Prezado Editor do British Medical Journal,
Estamos submetendo à sua apreciação uma nota sobre o artigo “Effectiveness of the CoronaVac vaccine in older adults during a gamma variant associated epidemic of covid-19 in Brazil: test negative case-control study.” ( BMJ 2021;374: n2015, by Ranzani OT, Hittchings MDT et al) publicado no dia 20 de Agosto, 2021) (1), ao tempo que manifestamos nossa satisfação com a leitura do Editorial publicado no mesmo dia, pelas razões que discutiremos a seguir.
A pesquisa relatada no artigo citado acima foi distribuída como uma edição “pre-print” em países da América Latina há alguns meses, aparecendo na grande mídia, o que certamente, contribuiu para que o Ministro da Saúde do Brasil, em pronunciamento nacional, advogasse parar o uso desta vacina nas pessoas idosas do país. Há poucos dias, um jornal mostrou uma manchete na qual o presidente do país, diz que pretende liberar o uso de máscara “ainda que a vacina chinesa seja inefetiva”.
De fato, só recentemente, depois da decisão israelense de usar uma terceira dose da Cominarty, para todos de 50 anos e mais, a pressão para o uso de uma vacina diferente como reforço para quem tomou a CoronaVac arrefeceu.
Entretanto, a evidência de uma boa efetividade da CoronaVac em idosos, acima de 80 anos, já fora mostrada antes com o impacto na distribuição etária de casos e óbitos no Brasil, no período em que mais de 80% dos vacinados tinham recebido o produto da Sinovac-Butantan, como muitos painéis online de estados e municípios brasileiros relataram. Naquele momento, a variante gama era encontrada na maioria dos casos analisados, depois de sua difusão com origem no Estado do Amazonas.
O estudo de Ranzani e cols foi muito bem documentado e foi agora publicado com alterações importantes depois de revistos por pares (peer review) do BMJ, em particular pela inclusão de mais controles para cada caso, quando disponíveis, o que podia diminuir qualquer efeito de super-pareamento (overmatching), pela extração de controles muito específicos em grandes bancos de dados, e, também, pela análise da proteção vacinal conferida associada à hospitalização e morte, o que valorizou sobremaneira o artigo. Entretanto, há uma fonte de viés associado ao modelo de estudos com controles teste negativos que permaneceram, e que foram minimizados na discussão do artigo publicado.
Se um único teste RT-PCR é usado para diagnóstico de rotina fora de hospitais, na variedade de kits vendidos no Brasil (15 registrados em 2020), sua sensibilidade poderia ser tomada 85% e a especificidade como 95%. Aplicando esses valores para corrigir o cálculo da efetividade para evitar casos sintomáticos, depois de 14 dias ou mais da segunda dose, em pessoas de 70 anos e mais, a estimativa passaria de 46,8% (95% i. c. 38,7-53,8) para 57,3 (47,4-65,9), aumentando ainda mais se os casos fossem contados a partir de 21 dias. Em ambiente controlado, sete ensaios diferentes usados no país mostraram uma sensibilidade de 84 a 100% (média 91%) e especificidade de 97 a 100% (média 99%), o que aumenta a confiança nos dados dos casos hospitalizados (2).
Ainda assim, tomando os valores de 91 e 99% para a acurácia dos testes, se analisarmos o grupo de 70-79 anos, a efetividade* associada à hospitalização seria um pouco maior do que 80% (o resultado bruto foi de 73,5%) e de 90% associada e evitar mortes (resultado bruto de 81,5%). A efetividade encontrada no estudo para evitar a morte em pessoas de 80+ anos foi significante (44%, sem correção). Porém, esse grupo sem limite de idade superior merece uma avaliação melhor porque sua distribuição é muito desviada e, também, porque muitas pessoas maiores de 90 anos têm maior risco por viverem em instituições para idosos.
Mais ainda, devemos lembrar que o CDC dos EUA revisou mortes em pessoas completamente vacinadas depois que 101 milhões de pessoas recebessem as duas doses (3). Em 10.262 pessoas a infecção por COVID-19 superou a barreira imunitária conferida pelas vacinas recebidas (2.725 foram assintomáticos e 995 foram hospitalizados, sendo que destes últimos, 289 foram assintomáticos ou hospitalizados por outras causas) e 160 morreram, das quais 28 ocorrências (18%) não foram devidas à COVID-19 na revisão, supostamente porque o RT-PCR fazia parte da rotina de internação e sua positividade não estava associada ao óbito. Este achado pode significar que ainda maiores proporções de erros de classificação estão associados às condições médicas graves em idosos que devem ser consideradas na situação epidêmica.
O Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) durante a pandemia sofreu com a falta de uma coordenação nacional mais coesa e melhor, levando estados e municípios a tomar diferentes iniciativas em termos de suprimentos de saúde e até em normas de registro de casos de COVID-19 e vacinas aplicadas para os sistemas de dados de saúde. O represamento de dados ou correção foram retificados às vezes com grandes atrasos. Uma ideia dos problemas do sistema de informação na pandemia é dada pela alta taxa de letalidade geral, acima de 3%. Tudo se constituindo num desafio para pesquisadores que tentam aprender com nossa experiência.
Em resumo, transparece que a CoronaVac está funcionando muito bem no país. E mais, há uma importante expectativa, depois dos resultados dos estudos clínicos de fase I e II realizados na China (4), que as crianças de 3 a 17 anos possam ser vacinadas, contribuindo para um controle efetivo a nível populacional da COVID-19 no Brasil.
Cordialmente,
Eduardo A. Costa, MD, MPH, PhD (LSHTM)1,
Carlos H. Klein – MD, MSc (ENSP/FIOCRUZ)2, and,
Euclides A. Castilho – MD, PhD (FMUSP)3.**
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* Na nossa opinião quando a ‘efetividade’ é estimada a partir de estudos caso-controle, seria melhor chamá-la quase-eficácia (efficacy-like). Efetividade é uma medida melhor aplicável quando todas as variáveis intervêm no impacto da vacinação em comunidades ou populações concretas.
**Os autores declaram que nenhum deles tem conflito de interesse, em particular não têm afiliação pública, institucional ou pessoal ao Instituto Butantan ou à empresa Sinovac-Biotech.
Instituições e contato:
1 Professor of Epidemiology, National School of Public Health, Fiocruz – retired.
Now, Senior Researcher of Oswaldo Cruz Institute, Fiocruz, INOVA Program. Rio de Janeiro
2 Full Researcher in Public Health, National School of Public Health, Fiocruz – retired.
Now, Senior Researcher of Oswaldo Cruz Institute, Fiocruz, INOVA Program. Rio der Janeiro,
3 Professor of the Department of Preventive Medicine of FMUSP – retired.
Now, Senior Professor of Preventive Medicine of FMUSP. São Paulo.
References:
1- Ranzani OT, Hittchings MDT et al. Effectiveness of the CoronaVac vaccine in older adults during a gamma variant associated epidemic of covid-19 in Brazil: test negative case-control study. BMJ 2021;374: n2015, 20th August 2021.
2- Fukasawa LO, Sacchi CT, Gonçalves MG et al. Reverse transcription-quantitative polymerase chain reaction (RT-qPCR) Diagnosis Assay performances Cost-effectiveness. Journal of Clinical Virology Plus 1 (2021) 100012.
3- CDC US. COVID-19 – Vaccine Breakthrough Infections Reported to CDC United States, January 1 – April 30, 2021. MMWR / May 28, 2021 / Vol. 70 / No. 21.
4- Han B, Song Y, Li C et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac) in healthy children and adolescents: a double-blind, randomized, controlled, phase 1/2 clinical trial. The Lancet infectious disease 2021; published online June, 28th. doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00319-4.
